Рак шейки матки

Клинически не обоснован объем подвздошной лимфаденэктомии, одного из этапов гистерэктомии по Вертгейму.

Применение чисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишь ранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике.

Обычно, встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делает хирургический метод неэффективным.

Лучевая терапия позволяет избежать травматизации присущей хирургическому методу, что особенно важно для лечения заболевания у молодых женщин.

Однако эффективность лечения заболевания зависит не только от применяемой методики, но также от своевременной комплексной диагностики данного заболевания. Ниже будет схематично рассмотрена диагностика и лечение заболевания раком шейки матки.

Этиология и Патогенез В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все гипер пластические процессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия) . Предраковым заболеванием считается дисплазия.

Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2 /3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ , где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака. Для предраковых заболеваний хара к терны такие признаки, как атипичная пролиферация тканевых элементов, хроническое течение, постоянство сим п томов, устойчивость к консервативным методам лечения, рецидивирование после оперативного и с сечения. Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы - плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак (adenocarcinoma). Классификация Клиническая классификация Классиф и кация, предложенная А. И. Серебровым (1962), основана на генетическом принципе, согласно которому в первую гру п пу относят эпидермальный рак, во вторую - рак и з мюллерова эпителия, в третью - рак из эмбриональных зачатков (гартнеровокий ход). К. э п и д ермальнаму раку относят ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный. Из мюллерова эпителия возникает аденокарцинома или железисто-солидная форма. В нашей стране принята Международная клинико-анатомическая кла с сификация рака шейки матки по стадиям: I стадия : о пухоль огранич е на шейкой матки; II стадия: а) о пухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральный вариант); б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю е го треть (влагалищный вариант); в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант). III стадия: а) односторонняя или двусторонняя о пухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном и с следовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант); б) опухолевая инфильтрация нижн е й трети в лагалища (влагалищный вариант) ; в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III — изолированные тазовые метастазы) . IV стадия: а) о пухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или нали ч ием свища (стадия IV— мочевой пузырь): б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадия IV — rectum), в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы. В 1950 г.

Международный конгре с с акушеров и гинекологов включил в кла с сификацию рака шейки матки стадию «О» — так называемую преинвазивную стадию рака (рак in situ). Морфологическ и это злокачественный процесс плоского эпителия шейки матки без инвазии в соседние органы и ткани. При раке in situ возникают и з менен и я в клетках всех слоев эпителия (нарушение ра с положения кл ето к, потеря по л ярности, гиперхроматоз ядра, ненормальное с оотношение между ядром и цитоплазмой, увеличение колич е ства митозов с атипичными клетками, изменения формы и разм е ров ядра). Измененный э пителий может внедряться в железистый слой и даже замещать его, но никогда не прорывает базальную мембрану.

Карцинома in situ может длитель н о не проявляться.

Однако она может перей т и в стадию инфильтрации, длительное время оставаться без изменений и, наконец, может самопроизвольно исчезнуть. Чащ е всего преинвазинный рак выявляется у женщин с эрозиями, эндоцериицитами, лейкоплакией.

Особенно осторожно надо став и ть диагноз п ри беременности, когда за рак могут быть приняты изменен и я эпителия, обусловленные гормональными влияниями.

Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров и Гинекологов ( FIGO ) 1987 года включает немного другие стадии (см Табл. № 1 ) Таблица № 1 . Клиническая классификация карциномы шейки матки для прогноза и выбора лечения.

Распространение опухоли на влагалище происходит по лимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки п о ражается редко и только к о нтактной имплантацией. Чаще наблюдается ра с пространение проц е сса на параметральную клетчатку и регионарные л и мфатические узлы.

Мочевой пузырь и прямая кишка поражаю т ся преимущественно per continuitatum. Трубы и яичники также редко вовлекаются в проц е сс, и особенно редко поражаются м очеточники.

Классификация по системе TNM Основная задача классификации по системе TNM - объективно оценить особенности местного, регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, и для других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнения результатов лечения, достигнутых в разных клиниках. T ( tumor ) - первичная опухоль Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки. Т is - карцинома in situ . T1 а - преклиническая инвазивная карцинома. Т1 b - клинически инвазивная карцинома. Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю. Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки. T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки. Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза. Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки. N - регионарные лимфоузлы В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью.

Поэтому возможны две категории: NX+ или NX- . N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью М - дистальные метастазы М0 - дистальные метастазы отсутствуют. М1 - дистальные метастазы имеются.

Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций

Правда, они являются поздними признака м и и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ран н их стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляю тс я у 25—30% б ольных, кр о вотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных.

Кровотечения при раке шейки мат к и бывают в вид е небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы ( с принцевание, твердый стул, внутреннее и сследование пальцем или зеркалами, coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются с л е дствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротиче с ких ее участков вскрывают с я лимфатические с осуды и щели, что привадит к выделен и ю водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без за п аха или зловонные. Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечен и е в опухолевый процесс лимфатиче с ких узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавл и ваю щ их нервные стволы и сплетения таза.

Локализа ц ия и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При и нфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях. Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую к ишку появляется клиническая картина, с вязанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи) . Диагностика Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса.

Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагност и ка рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие труднос т и.

Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога.

Комплекс клинического обследования больных раком шейк и матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр з е ркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагн о стические пробы, кольпоскопию, влагал и щные мазки и биопсию. Для меньшей травма т иза ции опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование прои з водить одним указательным пальц е м. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтра ц ию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, сме шанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области бл и злежащ и х органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов. В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли.

Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прико с новении кровоточ и т. Шей к а матки при эндофитных фор м ах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка т е мно-багрового цв е та с с е тью мел к их, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются . язвы.

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних ста диях заболева н ия; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания.

Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностичес к их ошибок до 12. Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных с вя з ок, ст е пень вовлечения в опухолевый проце с с прямой кишки (инфильтра ц ия стенок, фиксация кишки и опухоли). Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием яв л яе тс я кольпоскопия. С к онструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз.

Кольпоскопию целес о обра з нее производить до бимануального и других иссл е дований, вызывающих кровотечение.

Кольпоскопия позволяет различать нормальную с л из истую, и экт о пию сли з истой оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей.

Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев (Schmitt, 1959). Ср е ди большого числа диагностических проб ( ст роба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). О н а заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шей к е матки. При этом нор м альный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эроз и и, лейкопла к ии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно произ в одить п е ред биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и опр ед ел ит ь степень злокач е ственности процесса, инфицированно е™ опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей.

Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биоп с ии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование провод и тся с целью о предел е ния г истологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей. Для ранней диагности к и рака шейки матки широко используется цитологиче с кий метод — .исследование влагалищных мазков.

Предложе но много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952; Е. Я. Ставская, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практиче с кую ценность и, по да н ным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет устано в ить пра в ильный диагноз в 90—96% случаев.

Лечение Предраковые заболевания Лечение эрозий, лейкоплакий и эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом и рубцовых деформаций, способствующих возникновению пролиферативных процессов в шейке матки, должно быть радикальным. Оно осуществляется диатермоэксцизией или диатермокоагуляцией, а также хирургическим методом (ампутация шейки матки) и лучевой терапией.

Диатермокоагуляцию целесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и эритроплакии, десквамативных эрозиях, резистентных к медикаментам.

Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует производ и ть при беременности и острых во с палительных проц ес сах в женских половых органах.

Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5—6 недель. При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой, изъязвлений, рубцо в , если не показана диатермокоагуляция, можно применить о перативное лечение. Из множества пластических операций на и более часто п рои з водится операция Штурмдорфа. Из лучевых методов назначается внутриполостная терапия.

Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500—2000 рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной т кани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей. Вы с окая эффективность леч е ния предраковых заболева н ий привела к широкому примене н ию этих методов во в сем ' мире (М. М. Абрамова, 1953; М. Г. Арсеньева, 1953; А. И. Серебров, 1962; Cachman, 1945, и др.) . Рак Перед внутриполостным облучением больным 2—3 раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванола или марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков.

Кишечник очищают с помощью клизмы, мочевой пузырь опорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Та м понада влагалища, которая необходима для фиксации источника излучения, производится та к , чтобы обеспечить сток выделений из полости матки. В пр о тивном случае могут быть осложнения (пиометрит) . Экспозиция при внутриполостной лучевой терапии составляет 24—48 ча с ов; в течение этого времени больны м назначается строгий постельный режим в специальной так называемой зарядовой палате.

Внутри полостные аппликации повторяются через 3—7 дней, в среднем 4—5 раз в зависимости от стадии заболевания и необходимой очаговой дозы. В 1938 г. Tod и Meredith предложил и расчет доз при лучевой терапии рака шейки матки производить в двух условно п ринятых областях — точках А и В, расположенных на уровне внутреннего зева . Точка А располагается на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см латеральнее с рединной оси маточного канала, т. е. примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В ра с полагается на этом же уровне и отст о ит от оси матки на 5 см, т. е. в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов боковой стенки таза. Зная велич и ну дозы в этих точках, можно иметь представление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговая доза при внутриполостном облучении в области 7000 рад, в III стадии—7500— 8000 рад. При этом доза в области точек В равняется: в 1 стадии — 1200—1300 рад, во II стадии—1500— 1600 рад, в III стадии—1700— 1800 рад.

Расчет доз при внутриполостном облучении прои з водится по математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым (1955), В. П. Тобилевичем и А. А. Габеловой (1952), А. И. .Шраменко (1965). Однако эти та б лицы позволяют определить дозу в точках А и В лишь приблизительно. В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный м е тод лечения рака шейки матки. По мнен и ю большинства клиницистов, при 1 стадии заболевания оп е ративному лече н ию с последующей лучевой терапией подлежат: 1. Больные в возрасте до 30—35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно.

Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскор и аций, я з в, кольпитов. 2. Больные с радиорез и стен,тн ыми формами рака. 3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в 1 стадии заболевания) . 4. Больных с уродствами, атрофией, стенозами влагал и ща, атрезиями. 5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придатков и хроническим сальпингоофоритом. Во II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводить с я преимущественно луче в ая терап и я.

Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатичес к им узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.

Лучевая терапия при раке шейки матки заключается в сочетании внутриполостного и дистанционного облучения.

Внутриполостная методика по з воляет подводить радиоактивные препараты непосредственно к пер в ичной опухоли и созда в ать дозу, необходимую для полного ее разр у ше н ия.

Дистанционное облуч е ние применяет с я для воздействия на зону регионарного метастазирования к инфильтратов в параметральной клетчатке.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия, стеноз влагалища, осумкованные гной н овос палительные процессы в придатках, беременность, рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1 мм), забол е вание сердечно-сосудистой системы в состоян и и декомпенса ц ии, острый гепатит, нефрозонефрит, генерализация опухолевого процесса, к ахексия. Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное кли н ическое обследование.

Необходимо уточнить степень распространения опухол е вого проце с са, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, о пределить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой изодоз, согласно принятому плану лечения.

Внутри полостное облучение начинается с внутривлагалищных аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов Со, заключенных в кольпостаты, которые обе с печивают их надежную фиксацию.

Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать 10 мг. Если влагалище широкое, вводится 5—6 препаратов (активн о стью по 5—6 мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равном е рно.

Влагалищные аппликации ра з рушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию од н овременным в ведением препаратов в полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные препараты вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8 см, изогнутых по форме матки. В тех случаях, когда срединная ось матки совпадает со срединной осью таза. В с вете этого надо помнить, что II и III стадии заболевания матка смещается в ту сторону, где расположен инфильтрат в. параметрия. П о этому распределение дозы в малом тазу меняется. По данным А. А. Стаикевича, при смещении матки на 2 см влево доза в правой точ к е А ум е ньшается до 50%, а в точке В —до 58%. В то же время доза в левой точке А увел и чивается на 295%, а в точке В — до 176%. Смеще н ие мат к и кпереди ил и кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря ил и передней стенке прямой кишки соответств е нно на 1 68—450 и 215—240%. Следовательно, при определен и и дозы точку А необходимо считать подвижной. Если определять положение точек А на расстоянии 2 см от радиоактивных препаратов, введенных в полость матки (что контролируется рентгенограммами), то в зависимости от смещения мат к и они занимают различное положение в малом тазу, в то время как положение точек В остается постоянным — на расстоянии 5 см от срединной ос и таза. При отсутствии радиоактивных препаратов внутривлагалищное облучение можно проводить на близкофокусных рентгенотерапевтических аппаратах.

Однако этот метод эффективен лишь при экзофитных формах рака шейки матки 1 стадии. При раке цервикального канала и эндофитной форме трансвагинальная рентгенотерапия не показана. Та к как при внутриполостном облучении мощность дозы на ближайших от источника ра с стояниях резко падает, область точек В облучается в недостаточных дозах.

Поэтому с целью воздействия на зону региояарного метастазирования и инфильтратов в параметральной клетчатке применяется дистанционной облучение, которое можно проводить на бетатронах, линейных ускорите л ях и гамма установках статическим или ротационным методом.

Дистанционное облучение осуществляется в свободные от внутриполостного облучения дни.

Распределение энергии излучения в малом тазу зависит от числа и расположения полей облучения по отношению к срединной линии тела. Чаще всего облуч е ние проводится с четырех полей (два подвздошных и два крестцовых) с перпендикулярным направлением пучка излучения к горизонтальной плоскости, Поля облучения должны располагаться на расстоянии 2—3 см от срединной ли н ии тела. При этом пучок излучения проходит в зоны точек В, исключая срединную часть тела и головку бедра.

Лечение проводится так, чтобы один день облучалось правое подвздошно й и правое крестцовое поля, а на другой д е нь — левое подвздошное и левое крестцо в ое.

Экспозиционная доза на коже каждого поля должна быть рассчитана так, чтобы в точке В очаговая доза с оставляла 200—250 рад.

Еженедельная очаговая доза при сочетании внутриполостного и дистанцион ного облучения должна быть в пределах 2000— 230 U р а д в точ к ах А и 1000—1100 рад в точках В. При раке шейки матки 1 стадии благоприятное распределение энергии излучения в области опухоли достигается облуч ен ием четырех полей размером 5х 1 2 см.

Высота поля 12 см (нижняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в зону облучения регионарные лимфатические узлы первого порядка.

Ширина поля 5 см достаточна для облучения области точек В, исключая срединную часть тела и головку бедер. При раке 1 стадии очагов ая доза в точках В должна составлять 3500—3700 рад, а в точках А— 900—1000 рад. Это достигается при дозе на коже каждого из четырех полей 4000 рад. При раке шейки матки II и III стадии облучение целесообразно вести полями 6Х 16 см.

Внутренняя граница поля должна находиться не ближе 2,5—3 см от срединной линии тела. Такая ширина поля позволяет подводить в зону точек А дозу 48%, а точек В — 100%. На органы, расположенные по срединной линии тела, приходится 20—30% дозы. . Высота поля 16 см (н и жняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в облучение всю зону регионарного метастазирования с лимфатическими узлами второго порядка.

Поэтому когда имеется подозрение на метастазы в парааортальные лимфатические узлы, поля облучения необходимо располагать под углом друг к другу, так чтобы верхний край поля был на расстоянии 1 см а нижний —3 см от срединной линии. При раке III стадии очаговая доза в точках В должна составлять 4500—5000 рад, a ib то чках А — 2000—2300 рад. Это достигается пр и дозе на коже каждого поля облучения 4800—5000 рад. При сочетанной лучевой терапии рака шейки матки поглощенные дозы в точках А я В от внутриполос т но г о и д и станц и он н ого облуч е ния должны сумм и роваться. Клин и ческие наблюдения (А. В. Козлова, 1970; К. Н. Костромина, 1964, и др.) показывают, что эти дозы Являют с я достаточными для раз рушения первичной, опухоли, инфильтратов в .параметральной клетчатке и метастаз о в в лимфатических узлах.

Сочетанная лучевая терапия не должна превышать 8—9 недель.

Причинами нарушения р и тма облучения могут быть лучевой ректит, цистит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, тромбофлебит, общая лучевая реакция, лейкопения (ниже 3000 в 1 мм) . В плане самостоятельного лечения дистанционное облучение проводится в тех случаях, когда из-за распространенности процесса внутриполостное облуч е ние невозможно. У таких больных дистанционное облуч е ние должно обе с печить необходимую д о зу как на первичную опухоль, так и на з о ны параметральното и лимфогенного метастазирования.

Облучение ведется с 4—5 полей, раз м еры которых устанавливаются в зависимости от степени распространения процесса (6Х16и8Х16 см) . При экспозиционной дозе на коже каждого пол я 4000—4500 Р в центре таза с о з дается доза 7000—7500 рад, а в латеральных его отделах — 4500—5000 рад. Пр и распространении опухоли в пара ве зи к альную и параметральную клетчатку целесообразно облучение с четырех полей, расположенных на расстоянии 4—5 см от срединной линии тела с углами наклона пучка излучения 35—40° к гориз о нтальной плоскости. В этом случае кр и вые изодоз располагаются в передне-заднем направлении в в и де эллипса. При возникновении инфильтратов в параметральной клетчатке благо приятное ра с пределение доз д о стигается облучением . под угла м и наклона пучка 60 ' . При этом [ варианте дозные поля вытянуты в боковых направлениях и вся параметральная клетчатка облучается равномерно Использ о вание фигурных блоков с расщепляющими с винцовыми экранами значительно п овысило эффективность дистанционной гамма-терапии.

Облучение ведется с двух противолежащих п олей размером 15х15- и 17Х18 см, разделенных с винцовыми блоками.

Размеры и форма расщ е пляющего фигурного блока устанавливаются, исходя из дозного поля, с оздаваемого внутриполостным источником и злучения.

Толщина свинцового блока должна быть такой, чтобы доза в точке А была в 3—4 раза меньше, чем в тачке В. Для этого достаточно использовать блок высотой 6 см в виде усеченного конуса, имеющего в основании геометрически преобразованную форму 50% изодозы, полученной пр и внутриполостном облучен и и. При лечении рецидивов и метастазо в рака шейки матки надо учитывать, что чаще всего рецидивы возникают в параметральной, параректальной и паравезикальной клетча т ке таза, а также в культе влагалища.

Метастазы рака шейки матки обнаруживаются в области подвздошных лимфатических узлов.

Дистанционная лучевая терапия может прим е няться только после уто ч нения локал и зации опухолевого проце с са (лимфография, рентгенография, бимануальное и с следование). Так как у больных с рецидивами и метастаза м и уже имеются лучевые изменения органов и тканей малого та з а после первого курса лучевой терапии, облучение должно вестись с . учетом максимального щажения окружающих опухоль здоровых тканей. Ра с положение п олей облучения не должно повторять варианты первого курса облучения. Чаще всего используются подвздошно-паховые и боковые поля.

Ежедневная очаговая доза составляет 200—250 рад.

Учитывая радиорезистентность рецидивов и метастазов при повторном курсе лучевой терапии, очаговая доза доводится до 6000—6500 рад. У с пех лучевого лечения за в исит как от методики облучения, так и от общего состояния больной, размеров и локализации рецидива, метастазов и состояния окружающих тканей и органов.

Профилактика Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты нее только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития.

Диагностика начальных форм рака шейки матки способствует уменьшению смертности.