Хронический гепатит

Кивисеп Н.Ю. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”. Куратор: студент 531 гр. ЛФ Нечипор И.М. Время курации: 28.04.-30.04.97 г. Санкт-Петербург, 1997 Паспортная часть: Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.

Возраст: 22 года. Место жительства: г.Пушкин. Место работы, должность: студент. Дата поступления: 26.04.97 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: “Вирусный гепатит”. Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”. Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 39 0 С. В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию. 23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье. 25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов. 26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический анамнез. При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее, полноценное. Летом выезжал в Архангельскую область. За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились.

Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.

Иммунологический анамнез: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1974 году в Архангельской области.

Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет.

Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа.

Питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет.

Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенные заболевания: В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи. В 1992г. аппендэктомия.

Семейный анамнез: женат, имеет дочь.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикального обследования: День болезни: 15. День пребывания в стационаре: 5 Температура тела: 36,9 0 С Общее состояние - средняя тяжесть.

Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпесне наблюдается.

Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы.

Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения. При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична.

Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Топографическая перкуссия: Нижняя граница легких:

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета.

Глотание свободное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации: · в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка; · слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит; · поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см.

Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный.

Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами.

Симптом Рагозы - отрицательный.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Диурез адекватен.

Нервная система.

Сознание ясное. Сон глубокий.

Головные боли не беспокоят.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз. На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ). Лабораторные данные.

Анализ мочи от 26.04.97г. Цвет - насыщенно желтый Удельный вес - 1020 Реакция - кислая Билирубин - 1 Уробилин - 1 Клинический анализ крови от 26. 04. 97г Эритроциты - 5 х 10 12 л Гемоглобин - 159 г л Цветной показатель - 0,95 Лейкоциты - 5 х 10 9 л Нейтрофилы: - палочкоядерные - 7% -сегментноядерные - 41% Лимфоциты - 49% Моноциты - 3% СОЭ - 5 мм ч Биохимический анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин общий - 71 АЛТ - 3982 нмоль л тимоловая проба - 12,4 сулемовая проба - 1,4 ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM Реакция Вассермана - отрицательная. Ф - 50 - отрицательная.

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Дневник. 28.04.97г.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье.

Печень + 1,5 см.

Температура тела 36,8 С Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 Sol. Papaverini 2% - 2,0 -при болях в правом подреберье: Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день. - витамины “Ревит” 29.04.97г. Жалоб нет.

Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный). Живот мягкий, безболезненный.

Печень +1,5см.

Температура тела 36,8 0 С. Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Hemodesi 200,0 - витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки Дифференциальный диагноз 1. с лептоспирозом. 2.с псевдотуберкулезом.

Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: нет.

Прогноз и его обоснование. В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях. После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Эпикриз: Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.