Хронотерапия ГБ и ИБС

Представления современного врача формируются на основе знания физиологических констант, или же лишь пределов их колебаний, без учета временной зависимости.

Вместе с тем измерение физиологических показателей, проведенное в различное время, может дать совершенно различные результаты, что служит причиной неточной диагностики. В каждый момент времени организм представляет собой различную биохимическую и физиологическую сущность и терапевтическое воздействие, в зависимости от времени его нанесения, может обладать совершенно различным эффектом.

Знание периодов, когда такое воздействие наиболее эффективно может дать возможность добиться желаемого результата применением меньших доз лекарственных веществ, с меньшим риском развития побочных эффектов и осложнений.

Накопленный современной наукой в этом отношении опыт, объединённый под термином 'хронотерапия', позволяет рекомендовать применение её принципов в практической врачебной деятельности. О некоторых из этих принципов касательно диагностики и терапии ГБ и ИБС сказано ниже. В обобщенном виде суточные изменения АД здоровых людей характеризуются повышением от утренних часов к послеполуденным и снижением до минимума к середине ночи. Такая зависимость обусловлена не только фотопериодичностью и уровнем активности человека, но и гормональными сдвигами. В частности, продукция ренина и ангиотензина II у здоровых людей достигает минимума в конце дневного периода и повышается до максимума в 4- 8 ч утра. У больных ГБ максимум АД сдвигается на 18-19 ч, но только весной, летом и осенью, зимой же этот максимум приходится на 14 часов - также как и у здоровых людей. В начальных стадиях ГБ значительно возрастает суточная амплитуда колебаний АД с 10 мм. рт. ст. для систолического и 5 мм. рт. ст. для диастолического, до 60-80 и 30-40 мм. рт. ст. соответственно.

Вообще, суточные колебания АД, в зависимости от физической и эмоциональной нагрузки, у здоровых людей 20-60 лет достигают 24 мм. рт. ст. для систолического и 18 мм. рт. ст. для диастолического АД. Поэтому однократные измерения АД часто дают неверные результаты. В поздних стадиях ГБ и при сопутствующем атеросклеротическом поражении сосудов амплитуда колебания АД снижается и не превышает 3-5 мм. рт. ст. У больных ГБ нарушается суточный ритм секреции гормонов и электролитов.

Максимумы секреции адреналина и ДОФА смещаются к 15 часам, норадреналина и дофамина к 17-18 часам. При II стадии болезни происходит инверсия суточного ритма экскреции с мочой 17-КС и 17-ОКС. Максимум экскреции с мочой калия, натрия, магния и фосфора у этих больных приходится на вечерние и ночные часы, тогда как у здоровых людей он приходится на период 13-18 часов.

Приведенные нарушения ритма гемодинамических показателей, обмена гормонов и электролитов можно характеризовать как состояние напряжения возникающее в деятельности кардиоваскулярной системы в вечерне - ночные часы. Это способствует повышению риска развития осложнений в этот период. В частности, гипертонические кризы с максимальной частотой развиваются в интервале от 16 до 24 часов и особенно с 19 до 23 часов, а острая левожелудочковая недостаточность - от 21 до 23 часов. У больных ИБС происходит смещение пика ЧСС и систолического АД с 17-18 часов на 15-16 часов, минутного объема сердца с 19 к 16 часам, диастолического АД с 17 к 19 часам. Таким образом, сдвиг максимумов этих гемодинамических показателей, которые у здоровых людей приходятся на одно и то же время, происходит разнонаправлено: систолического АД, минутного объема, ЧСС - в сторону дневных часов; диастолического АД - в сторону вечерних.

Максимальная работоспособность сердца у больных ИБС фиксируется в 10 ч 15 минут, тогда как у здоровых - в 17 часов 45 минут. Такое рассогласование ритмов, когда в дневные часы активный организм требует повышенной работоспособности сердца, снижающейся у больных в послеполуденные часы, в ещё большей мере утяжеляет состояние миокарда. У больных ИБС отмечаются также сдвиги суточных ритмов экстракардиальных функций. Так, нарушается ритм секреции свободных глюкокортикоидов вплоть до полной его инверсии с максимумом в 24 и минимумом в 8 часов.

Смещение максимума концентрации 11-ОКС с утренних на вечерние часы обладает прогностическим значением в отношении течения инфаркта миокарда.

Острый период инфаркта при этом удлиняется на 3-5 суток, повышается риск развития хронической сердечной недостаточности. Как и при ГБ, нарушение суточных ритмов при ИБС можно характеризовать как состояние напряжения кардиоваскулярной системы в вечерние часы, что повышает риск осложнений в этот период. Этот риск в значительной степени повышается извращением суточной ритмики свертывающей системы крови. У здорового человека максимальная свертывающая способность отмечается в дневные часы и снижается ночью. У больных ИБС происходит инверсия этого ритма: существенное укорочение времени рекальцификации, протромбинового и тромбинового времени, повышение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение фибринолитической активности и свободного гепарина начинается с 17 и достигает пика в 22-23 часа.

Приходящиеся на то же время снижение физической активности, повышение АД, а также отмеченное у больных ИБС повышение уровня холестерина, триглицеридов и общих липидов в вечерние часы, повышают опасность тромбоэмболических осложнений. Это подтверждается и тем, что инфаркт миокарда чаще всего развивается в период 1-2 часа. Для ИМ отмечаются и два дополнительных пика - утренний (8-11часов) и вечерний (17-18 часов). Утренний пик связан, по-видимому, с ростом гормональной активности надпочечников, с повышенными требованиями к сердцу в период перехода от сна к бодрствованию, а вечерний - с утомлением больных к концу дня.

Однако такая зависимость частоты развития ИМ отмечается не всегда, и во многом зависит от пола, профессии и хронотипа больных. Так, у мужчин 'жаворонков' в возрасте 35-65 лет выявлены три пика развития ИМ - в 8, 21 и 1 час.

Минимум вероятности приходится на 13-14 часов. У мужчин 'сов' выражен только вечерний пик в 20 часов, а утренний сглажен. У пациентов недифференцированного типа имеется примерно равное распределение частоты возникновения ИМ. Для женщин 'жаворонков' максимальная вероятность приходится на 8 и 18 часов, ночной же пик отсутствует. У женщин 'сов' этот максимум фиксируется в 21час, а у женщин недифференцированного типа имеется достоверный подъем в 15 часов.

Вероятность развития осложнений ИМ также имеет временную зависимость.

Фибрилляция желудочков наиболее вероятна в 4-10 и 17-20 часов, пароксизмальная тахиаритмия - в 15-19 часов, отек лёгких - с 19 до 3 часов, рецидив ИМ в 0-3, 15-16 и 19-21 час. Нужно сказать, что выраженность вечерне - ночной гиперлипидемии и гиперкоагуляции при развившемся инфаркте значительно выше, чем при ИБС, не осложненной ИМ. Размер очага инфаркта также имеет суточную ритмику. При его развитии от 0 до 4 часов и в 12-16 часов площадь поражения наибольшая, в 8-12 часов - очаг имеет средние размеры, а в 4-8 и 20-24 часа отмечаются наименьшие зоны некроза.

Значимость принципов хронотерапии для лечения ГБ иллюстрируют следующие исследования.

Назначение больным дихлотиазида в дозе 50-75 мг в день дает наибольший гипотензивный эффект при приеме в 14 часов, тогда как прием его в 6 часов ведет к повышению АД. Из 120 больных ГБ II стадии по 40 больных получали монотерапию клофелином, анаприлином и допегитом. Причём часть больных лечили традиционным способом - по 1 таблетке 3 раза в день, а часть получали 50-70% суточной дозы за 1,5-2 часа до начала подъема АД, что было определено заранее, индивидуально для каждого пациента. При хронотерапии стойкий гипотензивный и клинический эффект был достигнут в 2,5 раза быстрее с использованием меньших доз препаратов и 4-6 кратным снижением частоты осложнений и явлений передозировки. Не менее впечатляющие результаты были получены в другом исследовании, в котором клофелин назначался в 17 часов и фуросемид в 10 часов.

Стойкий эффект был достигнут на 2-3 день, сократилось время пребывания больных в стационаре, а стоимость лечения снизилась в 6 раз. Яркий хроноэффект выявлен при назначении больным ГБ нитритов. Прием этих препаратов в ночное время в гораздо большей степени снижает ударный и минутный объём крови, тонус артерий, учащает ЧСС. В зависимости от времени суток по-разному эффективны у больных ГБ оксигенотерапия и бальнеологические процедуры.

Кислород лучше назначать в 14-15 часов, лечебные ванны - в послеобеденное время.

Иглорефлексотерапия обладает быстрым и стойким эффектом при её проведении в 11-13 часов и наименее эффективна в 13-15 часов. При хронотерапии ИБС было отмечено, что прием изоптина в 9 часов снижает ЧСС лишь на 3.6 ударов в минуту при незначительном снижении АД, в то время как при приёме его в 15 и 20 часов ЧСС снижается на 12 ударов в минуту, оказывая в 2 раза более выраженный гипотензивный эффект.

Пожилые люди с нарушением кровообращения наиболее чувствительны к строфантину утром, а к коргликону днем и ночью. При приступах стенокардии, развивающихся в первой половине дня, наилучший эффект дают нитриты, во второй половине - b -блокаторы, а для предупреждения вечерних и ночных приступов предпочтительнее использование антагонистов кальция. В связи с повышением риска развития, профилактику ИМ целесообразно проводить в период 18 - 22 ч. При уже развившемся ИМ, с целью профилактики осложнений и предупреждения приступов стенокардии покоя рекомендуется дополнительное назначение антиаритмических и антиангинальных препаратов в 22 ч., а сердечных гликозидов и гипотензивных препаратов не только утром, но и в 17 - 18 ч. Приём сердечных гликозидов в первые сутки ИМ следует сдвинуть на ночь, а утром и днём назначать b -блокаторы.

Хронотерапевтический подход позволяющий добиваться эффекта меньшими дозами препаратов особо ценен в ситуациях когда развитие побочных эффектов препаратов наиболее опасно. В частности это относится к лечению сердечными гликозидами беременных женщин страдающих пороками с сердечной недостаточностью. Здесь врачу приходится вырабатывать более совершенную тактику терапии с целью снижения риска для плода и матери.

Дигитоксин в дозе 0.75 мг у беременных женщин с митральным стенозом и сердечной недостаточностью наиболее эффективен при введении в 20.30. Трофические препараты (панангин, АТФ, В 6 ) следует вводить в 6-7 и в 18-19 ч, учитывая то, что тяжёлые нарушения ритма развиваются главным образом от 8 до 12 ч и в вечернее время.